　
２　　「父」の事故について

　平成22年8月21日の「父」の事故につきましては、「東海市在宅介護家事援助の会ふれ愛」より

平成22年8月27日に知多北部広域連合へ事故報告書が提出されております。

事故報告書を広域連合へ持参して提出された際に事故について聴取を行い、

事故報告書には事故の対応と再発防止策について適切に記載がされておりましたので、

事故に対する対応はなされていると認識しておりました。

　また、平成23年11月16日にふれ愛の佐々木氏より今回の事故の発生状況、事故後の経緯、

再発防止策が適切に行われているかについて聴取を行いました。

当広域連合として今回の事故の状況を把握し、再発防止策に基づいた適切な運営を指導いたしました。

　当広域連合は、今後とも保険者としてサービス事業所を指導監督する立場にあることを十分に認識し、

介護サービスの適正かつ円滑な運営に努めてまいりますので、よろしくお願いいたします。
　

　　
私の読解力と解釈が間違っていなければ、結論は　こうなります。 ******************************************************** 「加害者（介護サービス事業者）」だけの事故報告書および聴取 ↓ 　問題なし ↓ 介護事故　解決 ********************************************************

＞事故報告書には事故の対応と再発防止策について適切に記載がされておりましたので、

＞事故に対する対応はなされていると認識しておりました。

結論として、「加害者」側の一方的な事故報告書と聴取で　「事故に対する対応はなされていると認識」していたつもりなのですね。

つまり「被害者」側の主張・見解　ならびに事実関係の調査は全く必要ない、ということですか？

交通事故を例にしてみましょうか。

加害者の一方的な事情聴取だけで、「事実」が見えてきますか？

加害者は自分に都合のいいことしか語らない場合もあります。

そんな時は当然　被害者の事情聴取もするのです。

第三者が目撃していたら　さらに「確かな事実」が見えてくるのです。

私が頂いた「事故報告書」と　そちらに提出された「事故報告書」は同じものですよね？

いや同じものと信じています。

しかし世間には事実を捏造（ねつぞう）する人もいますので御注意を。

つまり「加害者（介護サービス事業者）」が最優先で尊重されるわけですか・・・

少なくとも今回の事故では、私ども被害者には何の事情聴取も自治体から受けておりません。

被害届も聞いてもらえませんでした。

わざわざ出向いても　「たらい回し」の連続でした。

　

「事故防止策」ご覧になりました？
　

　事故対策　　　車イスを操作する時は、ひじを両脇につけ　腕を伸ばすことなく、歩行前進する。

　再発防止策　　　従来の車イスは不安定なので　安定性のある車イスに交換する。
　　　

　　　
「従来の車イスは不安定なので・・・」一度見て下さい、現物を。

介護のプロが、あのような見当違いな事故原因と再発防止策をお認めになるとは・・・

この車イスは他の介護サービス事業者からレンタルしていた規格品です。

私個人の見解としては、なんら問題のない通常の車椅子です。

この車椅子が原因なら、全国に何百、何千と同じものがあり危険な状態のはずです。

製造物責任法で消費者庁に訴えないといけないはず。

もちろん知多北部広域連合からも全国に向けて　消費者庁へ連絡したのでしょうね。

私が、東海市在宅介護家事援助の会「ふれ愛」の佐々木理事長に　この事を提言したら何も発言しませんでした。

明らかに　「事故発生原因」の責任転嫁です。

また事故は再発しますよ。

＞事故対策　　　車イスを操作する時は、ひじを両脇につけ　腕を伸ばすことなく、歩行前進する。

　
これ意味不明ですけど　実行しているのでしょうか？

それより　車椅子の後退防止ベルトを確実に取り付ける方がいいのでは。
　　

　　　　　　
　

＞再発防止策が適切に行われているかについて聴取を行いました。
　　

ふれ愛の佐々木氏に私は質問しています。

　　「今回の事故の対策を言って下さい」

２つとも言えませんでしたよ。ＩＣレコーダーで録音してあります、録音していることは佐々木理事長も御存じです。

ちなみに　ふれ愛に勤める4人に直接　聞き取りしました。（事故以前から勤めている人です）

2人は、「そんな対策聞いたことない」

あと2人は、「そんな事故知らない」

これが現状です。

　　　　　　　　

＞事故発生原因（推定）

＞２．車イスの前輪がセーフティーベルトの金具にあたり　前輪が浮いた。

　　　　
セーフティーベルトの金具がある車が、東海市在宅介護家事援助の会「ふれ愛」に何台あるか御存じですか？

セーフティーベルトの金具がないフラットな車と混在しているのですよ。

今は　フラットな車が主流です。事故やヒヤリハットがあったからでしょうね。

実際に「東海市在宅介護家事援助の会ふれ愛」に立ち入り調査すれば、

もっと多くの事実がみえてくるのに、それを怠った・・・

そのツケは大きいと思います・・・

　
　

鈴木淳雄 知多北部広域連合長（愛知県東海市長）

　　　　　

これでは、「介護事故のフローチャート（マニュアル）」「ガイドライン（指針，指標）」とは呼べないと思います。

　　
もう一度お尋ねします。

先ず、これからお願い致します。

■「愛知県健康福祉部高齢福祉課」からの回答　　「愛知県東海市介護事故」

番号を付けて質問してあります。

あと　この文面を読みますと　「適切」という言葉が多いですが、　

「適当」ではなく「具体的な」答えを御願い致します。

「愛知県東海市介護事故」　　備忘録

2012-01-16

【東海市介護事故】　「平成22年8月21日（土）発生　　　愛知県東海市介護事故」

愛知県東海市介護事故東海市介護事故介護事故

「平成22年8月21日（土）　愛知県東海市介護事故」　について

ただの個人的な備忘録として　ブログに残すつもりでしたが、

同じような境遇のかたが多いのを知り、社会的な問題として取り上げます。

　　

改めて説明します。

私の父は、人工透析43年で身体障害者1級、要介護５のカラダ

車椅子を利用するようになったのは　事故の起きる３年ほど前からです。

介護サービス事業者には平成22年から依頼しましたが、

それまでは　私が自分の車で透析のクリニックの送迎をしていました。

しかし私一人では無理があり、ギックリ腰を５回ほどやり腰痛が慢性的になりました。

これでは、もしもの時に父を介助できないと感じ　介護サービス事業者に送迎を依頼したのです。

■特定非営利活動法人東海市在宅介護家事援助の会「ふれ愛」

ヘルパーは2名、車椅子ごと乗り込めるスロープ付きの軽のワンボックスカーでの送迎です。

事故は平成22年8月21日（土）朝８時１５分頃に発生しました。

以下の２枚の報告書は、東海市在宅介護家事援助の会「ふれ愛」からのものです。

01_2

　　　　　　　事故報告書　　　　　提出日22年8月23日

　事故区分　　　　　加害者

　警察届け　　　　　未

　処置　　　　　　　　人身

　保険会社連絡　　朝日火災海上保険株式会社

　１．事故発生日時　　22年8月21日（土曜日）8時15分

　

　２．事故発生状況　　　車イスに移乗させ、移送車（17-51）のスロープを押し上げた。
　　　　　　　　　　　　　　

　途中で前輪が浮き上がり、「父」が後方へ倒れ　「ヘルパー」の右肩に後頭部があたったと思われる。

　３．事故発生場所　　　　自宅

　４．事故区分　　　　　　　その他

　５．損害の状況　　　　　　「父」　頚椎の一ヶ所が骨折

　６．該当車両　　　　　　　車イス車：17-51

7．

　事故処理内容　　21日（土）夕方「父」「ケアマネ」より「首が痛い」との連絡があり　○○病院にお連れする。
　　　　　　　　　　　　　
　レントゲン、CTの結果　頚椎の一ヶ所に骨折があった。
　　　　　　　　　　　　　
　首の保護器装着、痛みどめの飲み薬をもらう。

　8．事故発生原因　　　　別紙

　9．事故対策　　　車イスを操作する時は、ひじを両脇につけ　腕を伸ばすことなく、歩行前進する。

　事務局記入欄

　

　再発防止策　　　従来の車イスは不安定なので　安定性のある車イスに交換する。

　　　　

　　平成22年8月21日（土）事故状況

　事故発生原因（推定）

　　1．「父」は重いので　足をふんばって勢いをつける形で押し上げた。

　２．車イスの前輪がセーフティーベルトの金具にあたり　前輪が浮いた。

　　
　
　　　「ヘルパー」の腕が伸びきっていたため、押さえきれず　前のめりになった。

　３．「父」が後方へ倒れかかり、「ヘルパー」の体で支える形になった。
　　
　

　　　その時　「父」が「ヘルパー」の右肩にあたり受傷したと思われる。

　４．レントゲン　第4頚椎骨折

　　　　　　　　　　　

これが救急で運ばれた病院での診断書です。

（脳神経外科も別にあります）

この後、第4・5頚椎部棘突起骨折第4・5頚椎椎弓骨折

脊髄損傷（せきずいそんしょう）　後遺症・合併症　神経が麻痺、そして褥創（じょくそう）で

今も入院しております。もう数ヶ月　点滴だけです。1月14日(土)「胃ろう」のオペの予定でしたが、炎症反応が高いため延期しました。
　　

　
　■ 見解

１．「事故発生原因（推定）」・・・「推定」とありますが、

話をヘルパー本人に聞いたところ、記憶が無いらしく気付いた時には自分も転倒していたそうです。

もう一人のヘルパーも異変に気付かなかったのです。

唯一の目撃者は私の母親です。

ちょうど洗濯物を干しており、車椅子の後退防止ベルトもしないで大丈夫？、と心配しながら見ていたら

ヘルパーが勢いをつけて車椅子を押し、前輪が浮き上がり車椅子ごと後転してヘルパーも転倒したのです。

　　

２．「・・・（父）は重いので」・・・私の父は当時、身長約167センチ　体重　53〜55kgです。　

人工透析をしていますので、体重に関しては毎回計りますので病院のカルテにあります。

　　　　　　　

３．「再発防止策」の欄にある「従来の車イスは不安定なので・・・」とありますが、

この車イスは他の介護サービス事業者からレンタルしていた規格品です。

私個人の見解としては、なんら問題のない通常の車椅子です。

この車椅子が原因なら、全国に何百、何千と同じものがあり危険な状態のはずです。

製造物責任法で消費者庁に訴えないといけないはず。

私が、東海市在宅介護家事援助の会「ふれ愛」の佐々木理事長に　この事を提言したら何も発言しませんでした。

明らかに　「事故発生原因」の責任転嫁です。

■ 備考

当日は、介護サービスのヘルパーの方は　この事故のあと　病院に連れて行くこともなく、

そのまま人工透析のクリニックに送迎したのでした。

そして今回の事故は、上司にも会社にも報告は全くしていないのでした。

父が人工透析から帰ってきて、ひどい頭痛を訴え　

介護サービス会社に連絡しても「何も知らない」ということで判明しました。

事故の2日後の午後　平成22年8月23日（月）　、介護サービス会社の責任者が訪問して

私が「今回の事故は、どこまで報告されているのですか？」と尋ねると

「どこにも報告していません」、という返事でしたので

私が、「それなりの報告をしてください」とお願いして作成してもらった事故報告書です。

この報告書の写しも　数ヵ月後に頼んでから　もらいました。

事故を起こしたヘルパーの方にも　一度お会いして詳しい話しを聞きたいのでしたが、

この一年まったく　お会いできませんでした。というより一度も会ったことがありません。

去年７月　介護サービス会社の責任者の方が来たので、事故を起こしたかたは辞められたのですか？

と尋ねると、「いいえ、まだ当社で働いております」という返事でした。

いたのなら一度ぐらい顔を・・・

　　　　　　
■ 追記

東海市在宅介護家事援助の会「ふれ愛」の佐々木理事長は、この事故の過失を100％認めておりましたが、

事故の2日後の診察で、父の保険証を使わして欲しいと言われました。（疑問を抱きましたが・・・）

「第三者行為により医療機関で治療を受けた際には、保険者証および以下の書類を添えて早急に申請していただくことになります」

とありますが、一向に特定非営利活動法人東海市在宅介護家事援助の会「ふれ愛」側が動きませんので、

約1年後　私が「東海市役所　国保課」で処理しました。

　　　　　　　　　　　

特定非営利活動法人東海市在宅介護家事援助の会「ふれ愛」は、

2011年の第三者評価・外部評価を受けておりません。

通所介護事業所（デイサービス）に限定しているものと思われますが、

病院送迎の比率も高いので　そちらの面の第三者評価・外部評価が必要では？

■ 特定非営利活動法人東海市在宅介護家事援助の会ふれ愛　　介護事業者情報

 ■ 特定非営利活動法人東海市在宅介護家事援助の会ふれ愛の外部評価結果

「愛知県東海市介護事故」　　備忘録

愛知県東海市介護事故

【東海市介護事故】東海市「ふれ愛」に「知多北部広域連合」が立ち入り調査に入ったらしい

【東海市介護事故】　Special thanks to Dr.西脇洋、 Dr.太田和宏、Dr.大島伸一　　　人工透析の父の恩人

【東海市介護事故】拝啓　　鈴木淳雄知多北部広域連合長（愛知県東海市長）

【東海市介護事故】　鈴木淳雄知多北部広域連合長（愛知県東海市長）からの回答

鈴木淳雄 知多北部広域連合長（愛知県東海市長）

【東海市介護事故】　「平成22年8月21日（土）発生　　　愛知県東海市介護事故」

鈴木淳雄 知多北部広域連合長（愛知県東海市長）

鈴木淳雄知多北部広域連合長（愛知県東海市長）